法律 |《保险法》为了保护我们真是操碎了心

  □中德安联何庆

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  购买保险时,一定要看保险公司的合同条款,因为所有关于赔偿的信息,都已明确列入其中。但很多客户最怕看保险合同,原因是条款太多、太繁琐、读起来拗口,读完也不明白条款含义。这成了投保人的心头病。

免责条款要“划重点”

保险纠纷源于哪里?

客户不知道这张保单“不保什么”。

一个最常见的对比:

“我们这款产品可以100%报销住院费用。”

“我们这款产品可以100%报销住院费用,但不含自费药。”

第1种表述在理赔时很可能发生纠纷,因为客户只知道能报销住院费,不知道什么不报销,一旦用了自费药,就不能100%报销,这就是保险纠纷的根源所在。而且保险合同专业性极强,专业人士搞懂保险条款都需要些时间,更不用说没有专业背景的客户了。厚厚一本合同,如果只是大概浏览,会有很多信息被忽略,特别是免责条款。

《保险法》由此规定:即使合同列明了什么不赔,如果没有突出显示,也是无效的。这就从法律角度倒逼保险合同突出免责条款,使得投保人注意到这些重要信息,知道自己买了这份保单,怎么样得不到赔付,更全面地了解自己的保障。

法律依据是这2个法律条款:

《保险法》第17条:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

《保险法》司法解释(二)第9条:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《保险法》第19条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:

(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;

(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。


  解读保险合同可从四个方面入手:

对条款有争议,偏向投保人利益。

可以赔付轻症的重疾险,180天等待期内患轻症会被拒赔,这毋庸置疑。拒赔后保单直接被解除还是继续有效,不同的产品有不同的规定。

有的产品直接终止合同:

“若被保险人于本合同生效日起180内(含第180日)或效力恢复之日起180日内(含第180日),非因意外伤害事故被确诊首次患本合同定义的轻症疾病,本公司将按本合同实际交纳的保险费给付轻症疾病保险金,本合同终止。

有的产品继续有效:

“本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180
日内,被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的轻症疾病(无论一种或者多种),我们不承担给付保险金的责任,本合同继续有效。

也有既没写返还保费合同终止,也没写合同继续有效的产品。如果买了这类产品,恰好在等待期出险,保单怎么处理呢?

《保险法》的第30条值得参考:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释

因此,如果没有提到等待期内出险终止合同,根据法律及法院判决倾向,保单继续有效的概率也是更大的,因为这样会更有利于被保险人和受益人的利益。


  第一,解读寿险合同的保险责任栏。这最重要,它列明了保险公司要给付或赔偿保险金的情形。如在养老保险中,会写清楚自被保险人60周岁的第一个保单周年日起给付保险金,以及结束时间。健康保险中对住院医疗赔偿要求是意外还是疾病。

法律规定理赔要限时完成

《保险法》第23条明确规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

如果案件非常清晰,且金额不大(如因被狗咬伤,打狂犬疫苗的几百元费用,需要意外医疗险报销;肺炎住院花费几千元,需要住院医疗险报销等等),都会很快完成核赔+赔款到账,不会等到30天。根据笔者经验,很多公司能做到小额理赔平均1小时结案。

情形复杂的更多是重大疾病的确诊及身故的原因调查(意外险不保障自杀及非意外死亡等)这些会延长核赔时间,但也会在30日内给出核定标准,如果还不能确定,会先行赔付已经确定额部分。

保险公司如果一直拖延理赔,给客户造成损失的,要承担客户的损失。《保险法》第23条后半段有写:保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。


  第二,解读人寿保险合同中除外责任栏。这是保险公司拒绝理赔的理由,如投保人、受益人的诈保;被保险人酒后驾驶;无证驾驶及驾驶无有效行驶证件的交通工具;被保险人故意犯罪等。

没有如实告知的理赔纠纷,保护谁?

《保险法》第16条备受关注:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这个规定就是我们经常听到的“不可抗辩条款”,就是那个“2年后发生风险,保险公司就必须要赔的规定“,这很大程度上保护了被保险人(客户)。

制定这条法律的初衷是担心保险公司明知道客户的身体有风险,为了保费收入仍然承保,当发生风险(如患病)时,因客户投保时没有明确说明自己的身体状况而解除合同,既赚到了钱,又避免了高额赔付。因此《保险法》第16条就会强迫保险公司对客户进行合理的风险调查。

这一条款让天平更多倾向被保险人,成为患病客户骗保的有力武器,涌现出很多投保人欺诈也不足为奇,这就严重违背了保险的“最大诚信原则”(保险合同成立的根本),保险公司反而成为了弱势一方。

法律界认为:法律不能无原则的同情弱者或一味偏向投保人,否则会失去法律公允。因此在一些因“恶意隐瞒”而没有告知病史,2年后申请理赔的案件中,保险公司拒赔也得到过法院的支持,这完全可以理解。法律保护的是正常投保的客户,而不是恶意骗保的人。


  意外保险合同中,除上述除外责任外,还会注明:被保险人参加高风险运动,如潜水、跳伞、攀岩、探险、特技表演、赛车、赛马等均是除外责任。

总结一下:

保险合同追求公平,监管及法律的存在也是在平衡保险公司与投保人之间的权力与义务,保险公司有各种优势和实力,法律就会更倾向保护投保人利益,保持双方利益平衡。《保险法》为了保护投保人群“操碎了心”,它也在不断健全,市场监管的不断完善必将使得保险行业健康发展。

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